پرستاری نوین

پرستاری بهترین روش خدمت به مردم است

درمان سی اچ اف
ساعت ۱:٠٤ ‎ب.ظ روز ۱۳۸٧/۸/۱   کلمات کلیدی: نویسنده: محمد غلامی ،1 آبان 87

درمانهای CHF کدامند؟

تعدیل سبک زندگی

درمان CHF باید بلافاصله پس از تشخیص شروع شود. شاید مهمترین قسمت و جنبه درمان که بیشتر مورد غفلت واقع می شود همان تعدیل شیوه های زندگی باشد. سدیم باعث افزایش میزان مایعات بدن و تجمع آن در بافتها می شود. بدلیل اینکه بدن بوسیله مایعات تجمع یافته اضافی محتمن می شود. بیماران به شدت نسبت به افزایش میزان دریافت مایعات نمکها هستند. علت محدودیت مصرف مایعات و نمک، تمایل آن برای تجمع در ریه ها و اطراف بافتها می ب اشد. یک رژیم بدون نمک هنوز هم می تواند 6-4 گرم سدیم بصورت روزانه داشته باشد. در بیماران CHF عموماً دریافت سدیم بمیزان کمتر از 2 گرم در روز توصیه میشود. مطالعه بر چسب مواد غذایی و توجه خاص به میزان کل سدیم دریافتی بسیار مهم می باشد. همچنین مصرف مایعات نیز باید تنظیم شود. گرچه بسیاری از بیماران دچار CHF از دیورتیکها جهت دفع مایعات اضافی استفاده میشود ولی تاثیر این دارو با استفاده از آب و مایعات بمقدار زیاد، تاثیر این دارو به سختی ایجاد میشود. توصیه معمول که نوشیدن آن بمیزان 8 لیوان در روز باعث سلامتی می باشد در این بیماران صدق نمی کند. در واقع برای بیمارانی که به درجه پیشرفته تری از CHF دچارند توصیه میشود که میزان دریافت مایعات روزانه خود را با استفاده از تمامی منابع به نصف کاهش دهند. راهنمایی های فوق برای محدودیت مصرف نمک و مایع، بطور گسترده ای وابسته به شدت CHF که بیمار با آن درگیر است می باشد. یک ابزار مهم در بررسی تعادل مایعات اندازه گیری مکرر وزن می باشد. علامت زودرس تجمع مایع در بدن افزایش وزن است. این مساله ممکن است حتی زودتر، کوتاه شدن تنفس، تورم پاها و سایر نقاط بدن (ادم) مشخص شود. افزایش وزن بمیزان 3-2 پوند در طول 3-2 روز باید به پزشک اطلاع داده شود و پزشک ممکن است دستور افزایش دیورتیک یا سایر روشها جهت توقف مرحله اول تجمع مایع قبل از تشدید آن شود.

ورزشهای هوازی که بیشتر برای بیماران CHF توصیه نمی شد نشان داده شده که در حفظ ظرفیت عملکردی، کیفیت زندگی و شاید حتی بقاء بیمار مفید می باشد. بدن هر فرد توانایی منحصر بفردی در جهت جبران نارسایی قلبی دارد. با داشتن یک درجه از ضعف عضلات قلبی بیماران ممکن است درجات مختلفی از محدودیت عملکرد را نشان دهند. برنامه منظم ورزش در زمانی که با بررسی میزان تحمل بیمار دنبال شود باعث اثرات مثبت مهمی خواهد شد.

مشخص نمودن عوامل بالقوه برگشت پذیر:

بسته به عوامل ایجاد کننده CHF، عوامل بالقوه برگشت پذیر باید مشخص شوند. بعنوان مثال در بیمار خاص که CHF وی بدلیل جریان خون ناکافی عضلات قلبی باشد جریان خون مجدد شریانهای کرونر از طریق جراحی یا روشهای کاترارسیون (آنژیوپلاستی یا اسنت (داخلی عروق کرونر) باعث درمان شد اگر CHF در اثر بیماری شدید دریچه ای ایجاد شده باشد می توان علایم را با جراحی دریچه دفع نمود و یا در زمانی که CHF بوسیله فشار خون کنترل شده (هایپرتانسیون) ایجاد شده باشد می توان بوسیله درمان تهاجمی فشار خون، شرایط را بهبود بخشید. همینطور ضعف عضلات قلبی که مربوط به تداوم الکسیم شدید بوده می تواند با پرهیز  از الکل به شکل قابل ملاحظه ای بهبود یابد. CHF که بدلیل سایر بیماریهای ایجاد شده باشد نیز می تواند بهمین شکل بطور نسبی یا کامل با اقدامات اختصاصی آنها قابل برگشت باشد.

دارو درمانی: تا همین اواخر انتخاب درمانهایی که برای CHF در دسترس بود بطور مایوس کننده ای محدود و فقط متمرکز بر کنترل علایم بود. ولی اخیراً توسعه پیدا کرده و باعث بهبود علایم و مهمتر از آن باعث افزایش طول عمر بیماران شده است.

مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE):

مهار کننده های ACE برای درمان هایپرتانسیون در افراد بالای 20 سال مورد استفاده قرار می گرفت.

این طبقه دارویی بطور وسیعی در درمان CHF مورد مطالعه قرار گرفت. این داروها تشکیل آنژیوتانسین II را هورمونی با آثار بالقوه زیان آور برای قلب و جریان خون می باشد را مهار می کند. در مطالعات متعدد برروی صدها بیمار استفاده این داروها بهبود قابل توجهی را در علایم بیماران اثبات نموده باعث پیشگیری از تشدید علایم و طولانی شدن طول عمر بیماران شده است. بعلاوه اخیراً نشان داده شده که این داروها مانع از توسعه نارسایی قلبی و حملات قلبی میشود، بدلیل کثرت مدارکی که استفاده از این داروها را در نارسایی قلبی تایید و حمایت می کند مهار کننده های ACE با کمترین ملاحظه در همه بیماران دارای نارسایی قلبی مخصوصاً افرادی که ضعف عضلات قلب دارند استفاده میشود.

عوارض جانبی احتمالی این د اروها شامل بیقراری، بندرت واکنشهای آلرژیک، سرفه های خشک، افت فشار خون، اختلال عملکرد کلیه و احتمالات الکترولیتی، در زمان استفاده از دارو بیمار باید بدقت از نظر عوارض بررسی گردد و گرچه اکثر این بیماران داروها را بدون مشکل مهمی تحمل می نمایند. چند مورد از مهار کننده های ACE شامل: کاتروپریل (کاتپدین) انالاپریل (وازرتک) لینوپریل (زستریل، پری نویلی)، بنزاپریل (لونتین) و رامی پریل (آلتاک)

برای بیمارانی که قادر به تحرک تحمل مهارکننده های ACE نیستند گروه متفاوتی از داروها استفاده میشود که بعنوان بلوک کننده های گیرنده های آنژیوتانسیون نامیده میشوند (ARBS) استفاده میشود. این داروها برروی همان مسیر هورمونی مهارکننده های ACE عمل می کنند اما بجای بلوک عمل آنتویوتامین II مستقیماً برروی رپتور آنها تاثیر می گذارند در یک مطالعه کوچک کوتاه مدت یکی از این داروها بعنوان بقاء بیشتر و درمان CHF قدیمی در مقایسه با بیماری که مهار کننده های ACE دریافت کرده است ملاحظه شد. گرچه مطالعات بیشتر نتوانست برتری ARBS را بر مهارکننده های ACE ثبات نماید. مطالعات آینده در جهت استفاده از این داروها هر کدام به تنهایی و در ترکیب با ACE می باشد هرچند عوارض جانبی این داروها ممکن است شبیه مهارکننده های ACE باشد ولی سرفه خشک بدنبال مصرف این داروها کمتر معمول است. این طبقه دارویی شامل: لوزارتان (کوزلار) کاندستارتان (آتاکند) تلیارتان (میکاردیس) والزارتان (دیووان)، ایبزارتان (آوارپرو)

بتابلوکرها:

هورمونهای خاصی از قبیل اپی نفرین (آدرنالین) نوراپی نفرین وسایر هورمونهای مشابه برای گیرنده های بتا در نواحی مختلف بدن عمل کرده و باعث تاثیرات تحریکی میشوند. تاثیر این هورمونها برروی گیرنده های بتای قلبی، قدرت انقباضی بیشتر عضلات قلب است. بتابلوکرها موادی هستند که عمل این هورمونهای محرک برروی گیرنده های بتا را برروی بافتهای بدن بلوک می کنند.

بعد از زمانی که این داروها شروع به بلوک گیرنده های بتا می کنند عمل قلب دچار سستی و احتلال میشود بطور سنتی بتابلوکرها نباید در بیماران دچار CHF استفاده شوند. هر چند اثرات تحریکی این هورمونها ممکن است در ابتدا برای نگهداری عملکرد قلب مفید باشند. تا اینکه تاثیرات منفی برروی عضله قلبی در طول زمان مشخص میشود مطالعات اخیر تاثیر مثبت بالینی بتابلوکرها در بهبود عملکرد قلب و میزان بقاء بیمار CHF که بطور همزمان از ACE استفاده می کند را نشان داده است.

این مساله نشان می دهد که کلید موفقیت در استفاده از بتابلوکرها در CHF شروع با دوز پایین و افزایش دوز به آهستگی می باشد ممکن است بیمار احساس کند که وضعیت وی بدتر شده است و ممکن است نیاز به سایر درمان ها برای سازگاری باشد. عوارض جانبی احتمالی شامل: احتباس مایعات، فشار خون پایین، افت نبض و خستگی عمومی می باشد. همچنین بتابلوکرها را عموماً نیم توان در مورد بیماریهای جدی راه هوایی از قبیل آسم دارای نبض بسیار پایین در زمان اثر افت استفاده کرد. در حال حاضر کارودیلول (کورگ) دارویی است که بیشتر برای استفاده از CHF مورد مطالعه قرار گرفته (تنها بتابلوکری برای در CHF توسط FDA تائید شده ) مطالعه برروی اسیر بتابلوکرها نیز امیدوارکننده بوده است. تحقیق در مورد مقایسه کارودیلول با سایر بتابلوکرها در جهت درمان CHF در حال انجام می باشد.

دیگوکسین:

ریگوکسین (لانوکسین) صدها سال است که در درمان CHF مورد استفاده بوده است این دارو بطور طبیعی توسط گیاه «گل پنجه علی» تولید می شود دیگوکسین باعث تحریک عضله قلب برای انقباض قویتر میشود اثر دیگوکسین که بدرستی شناخته شده نیست باعث بهبود علایم CHF و پیشگیری از پیشرفت نارسایی قلب می شود. هر چند در مطالعه ای که اخیراً بصورت تصادفی و در یک مقایسه گسترده برای مشخص کردن تاثیر دیگوکسین برروی مرگ و میر انجام شد دیگوکسین برای بسیاری از بیمارانی که علایم شدید CHF داشته اند مفید بوده ولو اینکه میزان بقاء بیمار افزایش پیدا نکند. عوارض جانبی احتمالی: تهوع، استفراغ، دیس ریتمی های قلبی، اختلال عملکرد کلیه و اختلالات الکترولیتی می باشند. گرچه این عوارض عموماً ناشی از مقادیر سمی دیگوکسین در خون بوده می توان بوسیله آزمایشات خونی میزان آن را بررسی نمود. همچنین دوز دیگوکسین در بیماران دچار آسیب های مهم کلیوی نیاز به تنظیم دارد.

دیورتیکها:

دیورتیکها یک جزء مهم از درمان CHF در جهت پیشگیری و یا رفع علایم تجمع مایع می باشند. این داروها از طریق افزایش جریان مایع از طریق کلیه، از تجمع مایع در ریه ها و بافتها محافظت نموده در رفع علایمی از قبیل تنگی نفس و تورم پاها موثر می باشند ولی تاثیر آن برروی افزایش بقاء بیمار ثابت نشده است. با وجود این دیورتیکها بعنوان یک داروی کلیدی جهت پیشگیری از بدتر شدن وضعیت بیمار که بموجب آن نیاز به بستری نمودن بیمار در بیمارستان است بشمار می آید.

در زمانی که نیاز به بستری شدن بیمار در بیمارستان باشد دیورتیکها اغلب بصورت وریدی اجرا می گردد زیرا که ممکن است توانایی جذب خوراکی دیورتیکها دچار اشکال شده باشد.

عوارض جانبی بالقوه دیورتیکها شامل: هیدراتاسیون، اختلالات الکترولیتی مخصوصاً هایپوکالمی، اختلالات شنوایی و افت فشار خون می باشند. پیشگیری از هایپوکالمی بوسیله دریافت مکملها در زمان استفاده از این داروها مهم می باشد. بعضی اختلالات الکترولیتی ممکن است بیماران را مستعد آریتمی های خطرناک قلبی کند. نمونه هایی از گروههای مختلف دیورتیکها شامل فورزماید (لازیکس) هیدروکلروتیازید ، بومتانید (بومکس) تورسماید (دمادکس) مترلازون (زادوکسولین)

اخیراً تاثیرات بعلت غیرمنتظره یک دیورتیک در افزایش بقاء بیمار دچار CHF ثابت شده است. اپیرندلاکتون از چندین سال قبل بعنوان یک دیورتیکضعیف در درمان بیماریهای مختلف استفاده میشود. در میان دیگر داروها این دارو تاثیر هورمون آلدوسترون را متوقف می نماید. آلدوسترون بصورت تئوریک دارای تاثیرات زیان آور برروی قلب و جریان خون در بیمار CHF می باشد. آزاد سازی این هورمون در قسمتی توسط آنژیوتانسین II ایجاد میشود. در بیمارانی که مهار کننده های ACE دریافت می کنند با این وجود یک پدیده فرار وجود دارد که در آن مقدار آلدوسترن علیرغم مقادیر پایین آنژیوتانسیون II بالا می باشد. محققان اخیراً دریافته اند که اپیرنولاکتون می تواند میزان بقاء بیماران CHF را افزایش دهد. در این تحقیق، دوز مورد استفاده نسبتاً کم بوده و این فرضیه را مطرح می نماید که میزان سودمندی دارد در توانایی آن در بازدارندگی و مهار تاثیر آلدسترون بجای تاثیر ضعیف دیورتیک آن می باشد.

عوارض جانبی احتمالی دارو: بالا رفتن میزان پتاسیم و در زنان افزایش بافت پستان (ژنیکوماستی) میباشد.

پیوند قلب:

در بعضی موارد با وجود درمانهای معمولی که در بالا ذکر شد، در نتیجه نارسایی پیشرونده قلبی وضعیت بیمار همچنان روبه بدتر شدن میرود، در بیماران مورد انتخاب پیوند قلب، یک روش درمانی قطعی می باشد. کاندیدهای انجام پیوند قلب دارای شرایط عمومی پایین تر از 60 سال داشته و نباید دچار بیماریهای شدید یا غیرقابل برگشت در سایر اندامها باشد. بعلاوه پیوند قلب فقط در کسانی انجام می شود که مشخص شده باشد که پیش آگهی بیمار با وجود اقدامات درمانی ضعیف شده باشد. بیمار که پیوند قلب شده نیاز به مراقبت درمانی بسته بدلیل دریافت داروهای ضروری که باعث سرکوب ایمنی جهت پیشگیری از پس زدن پیوند نیاز دارند. آنها همچنین باید علایم گسترش بیماری عروق کرونر در قلب پیوندی را برررسی کنند. گر چه هزارات بیمار در لیست انتظار برای پیوند قلب قرار دارند. تعداد عملهای پیوند قلب که در سال انجام میشود محدود به تعداد اهدا کنندگان اعضاء می باشد. بهمین دلیل پیوند قلب در یک دید واقع بینانه فقط برای تعداد کمی از تعداد کثیر بیماران CHF میباشد.

سایر درمانهای مکانیکی

با توجه به محدودیتهای موجود در پیوند قلب در حال حاضر بیشتر توجهات به سمت توسعه وسایل کمکی که عمل پمپاژ تمام یا قسمتی از قلب را برعهده می گیرد. چندین وسیله برای استفاده بالینی در دسترس بوده و تعداد بیشتری نیز بصورت فعالانه ای در حال توسعه می باشد. بعنوان مثال: اخیراً وسیله های کمکی بطن چپ که بعنوان یک روش موقت برای حمایت جریان خود در بیماران بسیار بدحال تا زمانی که پیوند برروی آنها انجام شود وجود دارد.

مطالعات آزمایشگاهی در مورد امکان استفاده از این وسایل کمکی برای درمان طولانی بعنوان یک جایگزین ثابت در حال انجام است. محدودیت بزرگ این وسایل خطر عفونت می باشد. مخصوصاً در قسمتهایی که این دستگاهها از طریق پوست برای تماس با منبع خارجی نیرو از بدن خارج می شوند.